Detection of somatic TP53 mutations and 17p deletions in patients with chronic lymphocytic leukemia: a review of the current methods

ABSTRACT Chronic lymphocytic leukemia is the most common hematologic malignancy among adults in Western countries. Several studies show that somatic mutations in the TP53 gene are present in up to 50% of patients with relapsed or refractory chronic lymphocytic leukemia. This study aims to review and compare the methods used to detect somatic TP53 mutations and/or 17p deletions and analyze their importance in the chronic lymphocytic leukemia diagnosis and follow-up. In chronic lymphocytic leukemia patients with refractory or recurrent disease, the probability of clonal expansion of cells with the TP53 mutation and/or 17p deletion is very high. The studies assessed showed several methodologies able to detect these changes. For the 17p deletion, the chromosome G-banding (karyotype) and interphase fluorescence in situ hybridization are the most sensitive. For somatic mutations involving the TP53 gene, moderate or high-coverage read next-generation sequencing and Sanger sequencing are the most recommended ones. The TP53 gene mutations represent a strong adverse prognostic factor for patient survival and treatment resistance in chronic lymphocytic leukemia. Patients carrying low-proportion TP53 mutation (less than 20-25% of all alleles) remain a challenge to these tests. Thus, for any of the methods employed, it is essential that the laboratory conduct its analytical validation, documenting its accuracy, precision and sensitivity/limit of detection.

Caracterização imunofenotípica das células plasmáticas em pacientes portadores de mieloma múltiplo / Immunophenotypic characterization of plasma cells in patients with multiple myeloma

INTRODUÇÃO E OBJETIVO: O mieloma múltiplo (MM) é uma doença maligna incurável caracterizada pela proliferação de um único clone de plasmócitos na medula óssea. O objetivo deste estudo foi avaliar a frequência e o valor prognóstico da expressão dos fenótipos aberrantes em pacientes com MM por meio de citometria de fluxo multiparamétrica. MÉTODOS: O estudo foi realizado no Hospital São Paulo/Disciplina de Hematologia e Hemoterapia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), sendo analisados de maneira prospectiva 30 pacientes portadores de MM ao diagnóstico. Na tentativa de identificar as células mielomatosas por citometria de fluxo (FACScalibur, BD), foram utilizados anticorpos monoclonais anti-CD138, anti-CD38, anti-CD45 específicos para seleção dos plasmócitos. O grupo controle consistiu em quatro doadores saudáveis de medula óssea. RESULTADOS: Todos os plasmócitos mielomatosos expressaram pelo menos um fenótipo aberrante, e CD56+++, CD117++, CD33++, CD13++, CD28++ foram os marcadores mais frequentes, observados em 88 por cento dos pacientes. Os marcadores linfoides foram encontrados nos casos com maior número de fenótipos aberrantes. DISCUSSÃO: Os antígenos CD56+++ e CD28++ apresentaram altos níveis de β2-microglobulina, sendo estes associados a estágios mais agressivos da doença e maior massa tumoral. A ausência da molécula de adesão CD56 foi relacionada com altos níveis de β2M e de cálcio iônico, mostrando que este achado pode ter valor prognóstico. CONCLUSÃO: A partir deste estudo concluiu-se que os fenótipos aberrantes estão presentes na maioria dos casos de MM e que a imunofenotipagem por citometria de fluxo multiparamétrica é uma boa ferramenta para distinguir células plasmáticas normais dos plasmócitos mielomatosos.

INTRODUCTION AND OBJECTIVE: Multiple myeloma is an incurable malignancy characterized by the proliferation of a single clone of plasma cells in bone marrow. The aim of this study was to evaluate the frequency and prognostic value of the expression of aberrant phenotypes in patients with multiple myeloma by multiparametric flow cytometry. METHODS: The study was carried out at Department of Hematology and Hemotherapy of Federal University of São Paulo and 30 patients with MM were analyzed prospectively. In an attempt to identify myeloma cells by flow cytometry (FACSCalibur, BD), specific monoclonal antibodies anti-CD138, anti-CD38 and anti-CD45 were used for the selection of plasma cells. The control group comprised four healthy bone marrow donors. RESULTS: All myeloma plasma cells expressed at least one aberrant phenotype and CD56+++, CD117++, CD33++, CD13++ and CD28++ markers were more frequently observed in 88 percent of patients. Lymphoid markers were found in cases with a higher number of aberrant phenotypes. DISCUSSION: CD56+++ and CD28++ antigens showed high levels of β2-microglobulin, which are associated with more aggressive stages of the disease and larger tumor mass. The absence of adhesion molecule CD56 was associated with high levels of β2M and calcium ion, showing that this finding may have prognostic value. CONCLUSION: From this study it was concluded that the aberrant phenotypes are present in most cases of MM, and immunophenotyping by multiparametric flow cytometry is a useful tool to distinguish normal plasma cells from myeloma plasma cells.

Leucemia eosinofílica crônica com expressão do rearranjo FIPILI-PDGFRa-realto ce caso e revisão da literatura / Chronic easinophilic leukemia with a FIPILI-PDGFRa fuison - case report and literature review

A eosinofilia no sangue e em tecidos está habitualmente associada a condições alérgicas, infecciosas, inflamatórias, neoplásicas, endocrinológicas, uso de medicamentos e exposição a agentes tóxicos. No entanto, pode ocorrer proliferação eosinofílica primária, sem causa aparente ou por expansão clonal da célula-tronco hematopoética. As neoplasias mielo ou linfoproliferativas associadas a rearranjos gênicos como PDGFRα, PDGFRβ e FGFR1 constituem condições raras nas quais ocorre mieloproliferação crônica, alterações no sangue periférico e na medula óssea e lesão tecidual de diferentes órgãos, a partir da liberação de citocinas e fatores humorais pelos grânulos eosinofílicos. A presença do rearranjo PDGFRα relaciona-se comumente à leucemia eosinofílica crônica, com envolvimento de mastócitos e neutrófilos e, mais raramente, à leucemia mielóide aguda ou ao linfoma linfoblástico T, com eosinofilia. O rearranjo PDGFRα mais comum é aquele resultante da deleção intersticial no braço longo do cromossomo 4, que permite a formação de um neogene a partir da fusão dos genes FIP1L1 e PDGFRα. Este codifica uma tirosino-quinase constitutivamente ativa que é inibida pelo mesilato de imatinibe. Em 2002 foi relatado o uso bem sucedido de mesilato de imatinibe em baixas doses em um paciente com síndrome hipereosinofilica e, desde então, vem-se utilizando esta droga com respostas clínicas rápidas, completas e duradouras. Descrevemos um caso de LEC com expressão do rearranjo FIP1L1-PDGFRα.

Chronic eosinophilia is habitually associated with allergic, infectious, inflammatory, neoplastic and endocrine conditions and exposure to certain drugs and toxic agents. However, eosinophilic proliferation may be primary, without identifiable causes, or provoked by clonal hematopoietic stem cell proliferation. Gene fusions involving PDGFR-α, PDGFR-β, and FGFR1 predispose patients to rare conditions with chronic myeloproliferation or lymphoproliferation, alterations in peripheral blood and bone marrow and diffuse tissue injury due to the release of cytokines and humoral factors from eosinophilic granules. The presence of the PDGFR-α rearrangement is commonly related to chronic eosinophilic leukemia, with alterations in peripheral mastocytes and neutrophils, and rarely to acute myeloid leukemia or T lymphoblastic lymphoma with eosinophilia. The most prevalent PDGFR-α rearrangement is one resulting from an interstitial deletion in the long arm of chromosome 4, that allows the formation of a neogene from the fusion of the FIP1L1 and PDGFRα genes. This codes a constitutively active tyrosine kinase, which can be inhibited by imatinib mesylate. In 2002, the successful treatment of a patient using imatinib to treat hypereosinophilic syndrome was reported. Since then, this drug has been utilized with fast, complete and lasting clinical responses. Here we describe a case of chronic eosinophilic syndrome with expression of the FIP1L1-PDGFR-α rearrangement.

Neoplasias mieloproliferativas: revisão dos critérios diagnósticos e dos aspectos clínicos / Myeloproliferative neoplasms: a review of diagnostic criteria and clinical aspects

As síndromes mieloproliferativas crônicas, atualmente denominadas neoplasias mieloproliferativas (NMP), de acordo com a 4ª. edição da classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS), são doenças clonais de célula-tronco hematopoética, nas quais há a proliferação aumentada de uma ou mais das séries mieloides (granulocítica, eritrocítica, megacariocítica ou mastocítica) com maturação eficaz. A progressão de todas é caracterizada por fibrose medular ou transformação leucêmica. Pela classificação da OMS, as NMP incluem: leucemia mieloide crônica (LMC), policitemia vera (PV), mielofibrose idiopática crônica (MF), trombocitemia essencial (TE), leucemia neutrofílica crônica (LNC), leucemia eosinofílica crônica não especificada(LEC), mastocitose (M) e neoplasia mieloproliferativa inclassificável (NMI). É interessante notar que tanto a LMC (BCR/ABL1) como PV, MF e TE (JAK2 V617F e éxon 12, MPLW515L/K) e M (KITD816V) tiveram suas bases moleculares desvendadas e apresentam em comum a ativação constitutiva de tirosino-quinase graças às mutações adquiridas pela célula-tronco hematopoética. A mutação JAK2 V617F é observada em mais de 90 por cento dos casos de PV, mas também em cerca de 50 por cento-60 por cento das MF e TE, levando ao questionamento de como uma única lesão molecular desencadeia três manifestações clínicas diversas. Já há evidências de que eventos genéticos e epigenéticos adicionais contribuem para a patogênese, tais como MPLW515L e MPLW515K. No presente manuscrito são apresentados os aspectos clínicos, a fisiopatologia e os critérios diagnósticos das diferentes NMP.

Chronic myeloproliferative disorders, currently called myeloproliferative neoplasms (MPN), according to the 4th edition of the World Health Organization (WHO) classification are clonal diseases of hematopoietic stem cells, in which there is increased proliferation of the myeloid series (granulocytic, erythrocytic, megakaryocytic series or mast cells) with effective maturation. The progression of all is characterized by marrow fibrosis or leukemic transformation. According to the WHO classification, the MPNs include: chronic myeloid leukemia (CML), polycythemia vera (PV), essential thrombocythemia (ET), idiopathic myelofibrosis (IM), chronic neutrophilic leukemia (CNL), chronic eosinophilic leukemia not otherwise categorized (CEL-NC), mastocytosis (M) and myeloproliferative neoplasm unclassifiable (MPNU). It is worth noting that the molecular basis of CML (BCR/ABL1), as well as PV,ET, IM (JAK2V617F and exon 12, MPL W515L/K) and M (KITD816V) have been identified and have, in common, constitutive activation of tyrosine kinase due to acquired hematopoietic stem cell defects. The JAK2V617F mutation is observed in around 90 percent of PV cases and in around 50-60 percent of IM and ET leading to the question why a single molecular lesion induces three different clinical manifestations. There is already evidence that additional genetic and epigenetic events contribute to the pathogenesis, including MPL W515L/K mutation. Some clinical aspects, the pathophysiology and diagnostic criteria of MPNs are presented in this paper.

Duas classes de mutação na evolução de policitemia vera para leucemia mielóide aguda / Two-hit model of leukemogenesis in the evolution of polycythemia vera to acute myeloid leukemia

Policitemia vera (PV) é doença mieloproliferativa crônica com risco de transformação para mielofibrose ou para leucemia mielóide aguda (LMA) na evolução da doença. Dez a 25 por cento dos pacientes têm anormalidade citogenética ao diagnóstico, chegando a 50 por cento com a progressão. Relatamos caso de PV com transformação para LMA no qual foi possível demonstrar a teoria de duas classes de mutação: uma indutora de proliferação e outra de bloqueio de maturação. Caso: Paciente feminina, 55 anos, PV diagnosticada em 2002, com mutação JAK2V617F, cariótipo normal, tratada com flebotomias e hidroxiureia. Em 2006 houve progressão para mielofibrose pós-policitêmica e novo cariótipo mostrou 46,XX,del(20)(q13.1) em 4/20 metáfases. Análise por FISH para região 20q13 em amostra estocada confirmou a deleção ao diagnóstico. Após um ano houve transformação para LMA. A mutação JAK2V617F é suficiente para causar proliferação de precursores eritropoéticos, sendo o mecanismo fisiopatogênico primário na PV. Entretanto, a evolução da doença é heterogênea, sugerindo a ocorrência de fenômenos adicionais, levando à instabilidade genômica e contribuindo para a leucemogênese. O caso apresentado sustenta o modelo de dois passos na progressão da PV para LMA, no qual uma classe de mutação gênica confere vantagem proliferativa (JAK2V617F) e outra classe bloqueia a diferenciação hematopoética (deleção 20q). Evidenciaram-se nessa paciente dois eventos contribuindo para a proliferação e para o bloqueio de maturação. Outros mecanismos devem estar implicados e estudos prospectivos devem ser encorajados na tentativa de elucidação dos diferentes passos envolvidos na leucemogênese.

Polycythemia vera (PV) is a chronic myeloproliferative disorder that can evolve to marrow fibrosis or acute leukemia (AML). Cytogenetic alterations can be detected in around 25 percent of patients at diagnosis and in up to 50 percent of those with progression. We report a case of PV with evolution to AML in which it was possible to demonstrate the two-hit model of leukemogenesis: one mutation confers proliferative advantage and another interferes with differentiation. Case: A 55-year-old female patient was diagnosed with PV in 2002 and treated with phlebotomies and hydroxyurea. In 2006, there was progression topost-polycythemic fibrosis with AML one year later. She presented the JAK2V617F mutation. The result of karyotyping performed at diagnosis was normal and at transformation, 46,XX,del(20)(q13.1) was detected in 4/20 metaphases. FISH analysis of a stored sample for 20q13 showed the deletion in 20 percent of interphases confirming the earlier presence of a clonal abnormality that was not detected by karyotyping. The JAK2V617F mutation is sufficient to cause proliferation of hematopoietic cells and has been established as a primary pathogenetic mechanism in PV. However, the evolution of the disease is heterogeneous, suggesting the occurrence of additional phenomena contributing to leukemogenesis. This case demonstrates the two-hit model in the progression of PV to LMA, in which a class of mutation induces proliferative advantage and another blocks differentiation. Two events which contribute to proliferation and to maturation blockade were detected in this patient. Other mechanisms may be implicated and prospective studies should be encouraged in an attempt to elucidate the different steps involved in leukemogenesis.

Análise citogenética e FISH no monitoramento da LMC em tratamento com inibidores da tirosino quinase / Cytogenetics and FISH monitoring CML during tyrosine kinase inhibitors treatment

O monitoramento de tratamento com inibidor da tirosinoquinase (TK) tem sido feito com os objetivos de avaliar o sucesso da terapia e de definircondutas específicas nos casos nos quais não se obtem a remissão da LMC; naqueles em que ocorre a perda da remissão previamente alcançada, na eventualidade ou não de suspensão da medicação; quando há a evolução clonal a despeito da terapia ou o aparecimento de alterações clonais nas células Philadelphia (Ph)-negativas. Recomenda-se a avaliação citogenética aos três ou seis meses de instituição da terapêutica e, a partir daí, a cada seis meses até a remissão citogenética completa. Uma vez alcançada a remissão citogenética, o monitoramento passa a ser porPCR quantitativo em tempo real (PCR em tempo real, porém o cariótipo deve ser realizado a cada ano para a detecção de perda de resposta, alterações clonais em células Ph-negativas ou evolução clonal. Com efeito, só o cariótipo pode monitorar a aquisição de alteração clonal associada à progressão da doença. No presente manuscrito são também discutidos: Ph-variantes, deleção no derivado 9q e aparecimento de alterações clonais nas células Ph-negativas, situações menos freqüentes, mas que merecem monitoração mais amiúde.

Tyrosine kinase inhibitor treatment monitoring is performed in order to evaluate the success of therapy and to allow specific changes in cases in which remission was not obtained, was lost after being achieved with or without drug interruption, when clonal evolution occurs despite therapy or when clonal abnormalities are detected in Ph-negative cells. It is recommended to perform marrow karyotyping at three or six months after starting therapy and then at six-month intervals until complete cytogenetic remission (CCR) is achieved. Once in CCR, quantitative real time PCR is the method of choice for monitoring, but karyotyping should be performed every year to detect loss of response, clonal evolution or clonal abnormalities in Ph-negative cells. In fact, only karyotyping can monitor the acquisition of clonal aberrations related to disease progression. In this article situations less frequently found, but deserving close monitoring, such as variant Ph, deletion on derivative chromosome 9q and clonal aberrations in Ph-negative cells are also discussed.

Elevada incidência de anormalidades cromossômicas numéricas detectadas por FISH multicentromérico em pacientes com mieloma múltiplo / High incidence of chromosomal numerical abnormalities by multicentromeric FISH in multiple myeloma patients

Este estudo objetivou detectar as alterações genéticas em pacientes com mieloma múltiplo (MM), usando o método de hibridação in situ por fluorescência em interfases (FISH interfásico). Para detectar as alterações numéricas foram usadas sondas multicentroméricas e para os rearranjos mais freqüentemente observados na doença foram utilizadas as sondas lócus específicas para IGH, P53, ciclina D1 e RB1. Foram estudados 34 pacientes com MM em estágio avançado, ainda que recém-diagnosticados, 97 por cento dos quais apresentaram anormalidades numéricas detectadas por FISH, sendo 75 por cento hiperdiplóides, 18 por cento hipodiplóides e 3 por cento tri/tetraplóides. Em relação às demais anormalidades, a deleção 13q foi encontrada em 30 por cento dos casos e o rearranjo IGH, em 25 por cento. Agrupando os pacientes com hipodiploidia e com deleção 13q14 (grupo desfavorável) e comparando-os com os demais (grupo não-desfavorável), houve tendência a pacientes jovens no grupo desfavorável (p = 0,06) e níveis de hemoglobina (Hb) significativamente mais baixos (< 8,5 g/dl, p = 0,03).

This study aimed to characterize genetic alterations by interphase multicentromeric FISH focusing on chromosomal numerical abnormalities and using some locus specific probes for the most frequent aberrations found in the disease, in a homogeneous cohort of 34 advanced stage, but recently diagnosed MM patients; 97 percent had numerical chromosomal abnormalities detected by FISH, being 75 percent hyperdiploid, 18 percent hypodiploid and 3 percent tri/tetraploid. Using locus specific probes, we found 13q deletion in 30 percent and IGH rearrangement in 25 percent of cases. Grouping hypodiploid patients together with del13q (unfavorable group) and comparing them to the remaining cases (non unfavorable group) we found a trend towards younger patients presenting more unfavorable abnormalities (p = 0.06) and significant lower hemoglobin level (Hb < 8.5 mg/dl, p = 0.03).

Alterações cromossômicas em síndrome mielodisplásica / Chromosomal abnormalities in myelodysplastic syndrome

O estudo das alterações cromossômicas em síndrome mielodisplásica (SMD) é de extrema importância porque auxilia no diagnóstico, prognóstico, classificação, acompanhamento evolutivo, escolha terapêutica e melhor entendimento da biologia da doença. As alterações cromossômicas são observadas em 30 por cento a 50 por cento dos casos de SMD primária, ao diagnóstico, e entre 80 por cento e 90 por cento das secundárias. Os cromossomos 5, 7, 8, 11, 13, 17, 20, 21 e X são os mais freqüentemente envolvidos. As alterações cromossômicas são variáveis independentes de valor prognóstico e correlacionam-se com o curso clínico da doença e com a transformação. Destacam-se como indicativos de bom prognóstico: cariótipo normal, nulissomia Y, del(5q), del(12p), del(11q) e del(20q) isoladas; como de prognóstico intermediário: trissomia 8, rearranjos envolvendo 3q21q26, translocações 11q, del(17p), trissomia 18 e trissomia 19; e como de prognóstico desfavorável: cariótipo complexo, monossomia 7, del(7q) e i(17q). Em relação à classificação, a Organização Mundial da Saúde tornou obrigatória a análise do cariótipo para a completa avaliação da SMD recém diagnosticada e definiu a síndrome 5q- como entidade específica. No tocante ao acompanhamento, alterações podem ser detectadas evolutivamente, definindo agressividade ou transformação da doença. Atualmente alguns tratamentos já são delineados com base nas alterações cromossômicas. Não se sabe se as alterações cromossômicas detectadas em SMD são eventos iniciais que levam ao desenvolvimento da doença (causa) ou se são apenas fenômenos secundários (conseqüência). De qualquer forma, elas apontam que, em nível molecular, há uma série de aspectos ainda por serem entendidos.

The study of chromosomal abnormalities in myelodysplastic syndrome (MDS) is important for diagnosis, prognosis, classification, follow-up, therapeutic option and for a better understanding of the biology of the disease. Chromosomal aberrations are observed in 30 percent to 50 percent of MDS cases at diagnosis, and from 80 percent to 90 percent of secondary MDS. Chromosomes 5, 7, 8, 11, 13, 17, 20, 21 and X are the most frequently involved. Chromosomal aberrations have an independent prognosis value and relate with clinical course and transformation. As good prognosis abnormalities figure: normal karyotype, nulisomy Y, isolated del(5q), del(12p), del(11q) and del(20q); as intermediate prognosis are: trisomy 8, 3q21q26 rearrangements, translocations 11q, del(17p), trisomy 18 and trisomy 19; and as unfavorable prognosis: complex karyotype, monosomy 7, del(7q) and i(17q). Referring to classification, the World Health Organization established karyotype analysis as mandatory for MDS diagnosis and defined 5q- Syndrome as a specific entity. In respect to follow-up, abnormalities can be detected subsequently delineating aggressiveness or transformation of the disease. Nowadays some therapeutic options are underlined by chromosomal abnormalities. It is not known if the chromosomal aberrations detected in MDS are initial events that lead to the development of the disease (cause) or are secondary phenomena (consequences). Anyway, they point out that at molecular level there is a series of aspects not well understood yet.

Alterações moleculares em síndrome mielodisplásica / Molecular abnormalities in myelodysplastic syndrome

A síndrome mielodisplásica (SMD) representa um grupo heterogêneo de doenças hematopoéticas clonais. As alterações cromossômicas observadas em SMD foram o ponto de partida para uma série de estudos para a caracterização da patogênese molecular nessa doença. A perda de material genético leva à hipótese de inativação de genes supressores tumorais (GST), mas essa teoria não explica o evento inicial desencadeador da vantagem de crescimento das células progenitoras hematopoéticas, estando outros mecanismos envolvidos, dos quais sobressaem a ativação de oncogenes, alteração de vias de sinalização e fatores de transcrição. Mutações de oncogenes, como RAS, P53, PDGF, FLT3 e MLL, dentre outros, podem contribuir para o desenvolvimento da SMD. A mutação em tandem do FLT3 é evento genético tardio no curso da doença e os pacientes portadores da mesma tendem a apresentar prognóstico desfavorável e transformação iminente para leucemia aguda. Tanto aberrações qualitativas como quantitativas de fatores de transcrição induzem o desequilíbrio ou bloqueio de diferenciação da célula hematopoética, que, por sua vez, se traduz em hematopoese ineficaz. Alterações epigenéticas são caracterizadas por metilação de DNA que tem papel no controle da expressão gênica. Hipermetilação e inativação de genes reguladores exercem função no desenvolvimento da doença. SMD de alto risco está associada à elevada prevalência de inativação do gene supressor tumoral p15INK4B por hipermetilação do promotor. Encurtamento do telômero correlaciona-se a cariótipos complexos, indicando instabilidade genômica e pior prognóstico.

Myelodysplastic syndrome (MDS) is a heterogenous group of clonal hematopoietic disorders. Chromosomal abnormalities detected in this disease were the start to many studies in order to characterize molecular pathogenesis. The loss of genetic material observed in most patients with MDS leads to the hypothesis of tumor suppressor genes (TSG), but this theory does not explain the initial event that underlies growth advantage of hematopoietic progenitor cells, though, different mechanisms are involved such as oncogene activation, altered signaling components and transcription factors. Oncogene mutations, such as RAS, P53, PDGF, FLT3 and MLL, for instance, may contribute to the development of MDS. Tandem mutation of FLT3 is a genetic event that occurs late in the course of the disease and these patients tend to present unfavorable prognosis and imminent transformation into acute myeloid leukemia. Quantitative as well as qualitative abnormalities of transcription factors are detected in MDS and induce the unbalance or block in the differentiation of hematopoietic cells, that results in ineffective hematopoiesis. Epigenentic alterations are characterized by DNA methylation that exerts a role in controlling genic expression. Hypermethylation and inactivation of regulating genes act in the development of the disease. There is a high risk of MDS when p15INK4B is inactivated due to hypermethylation of its promoter. Telomere shortening correlates with complex karyotypes indicating genomic instability and poor prognosis.

Síndrome mielodisplásica secundária à quimio ou radioterapia: SMD relacionada a tratamento / Myelodysplastic syndrome secondary to chemo: and radiotherapy MDS related to the treatment

O efeito leucemogênico dos agentes quimioterápicos após o tratamento para neoplasias é bem conhecido. Síndrome mielodisplásica secundária a quimio ou radioterapia, também denominada relacionada à terapia (SMD-t), geralmente ocorre quatro a sete anos após a exposição inicial ao agente quimio ou radioterápico, acomete habitualmente pacientes jovens, apresenta alta incidência de transformação para leucemia mielóide aguda (LMA), está associada a citopenias severas, displasia das três linhagens, celularidade medular reduzida e fibrose, e anormalidades citogenéticas em até 80 por cento dos casos. As anormalidades mais freqüentes envolvem os cromossomos 5 e 7. No tocante à quimioterapia, os agentes alquilantes são as drogas mais comumente associadas com SMD-t. Quimioterápicos em altas doses usados como parte de regimes de condicionamento para transplantes de medula óssea e radioterapia, além dos esquemas COPP/ABV e BEACOPP, estão associados com SMD-t. Recentemente, drogas como azatioprina, cladribina e rituximab também foram relacionadas à SMD-t. Devido ao aumento da sobrevida de pacientes acometidos por neoplasias malignas, a SMD-t surge como efeito mutagênico desses tratamentos e confere prognóstico desfavorável.

The leukaemogenic effect of chemotherapeutic agents after treatment for other malignancies have been well described. Myelodysplastic syndrome secondary to chemo- and radiotherapy (MDS-t) usually develops four to seven years after the initial exposure to chemotherapy frequently involving young patients, shows a high incidence of transformation to AML, is associated with severe cytopenias, trilineage dysplasia, reduced marrow cellularity and fibrosis, and presents an incidence of chromosomal abnormalities of up to 80 percent of the cases. The most common abnormalities are related to chromosomes 5 and 7. Alkylating agents have been considered the most common drugs associated with MDS-t. High dose chemotherapy used as part of the conditioning regimen prior to bone marrow transplantation as well as traditional regimens such as COPP/ABV and BEACOPP have also been associated with MDS-t. Recently, drugs such as azathioprine, rituximab and cladribine have been reported as causes too. Due to the increasing survival of patients suffering from other malignancies, MDS-t results as a mutagenic effect of these therapies and is related to poor prognosis.

CLL: chromosomal abnormalities (FISH) and their relation with clinical stage, CD38 and ZAP-70 / Leucemia linfocítica crônica: anormalidades cromossômicas e a sua relação com o estágio clínico CD38 e o ZAP-70

Chronic lymphocytic leukemia is the most prevalent type of leukemia in the West. It is characterized by an extremely variable clinical course. The aim of the study was to detect the most frequent chromosomal abnormalities in patients with CLL using FISH, and assess them regarding age, gender, clinical stage and CD38 and ZAP-70 expressions. We found 51.7 percent of the patients with chromosome abnormalities. The most frequent one was del 13q14 in 34.5 percent of cases. It was associated to other alterations in 17.2 percent. 17p13 deletions were found in 17.2 percent and trisomy 12 in 13.8 percent (in isolation in 6.9 percent and associated to del 13q14, in 6.9 percent of the cases). An 11q22 deletion was found in one case associated to a 13q14 deletion. To better evaluate the relationship between chromosome aberrations and other prognostic factors in CLL, two cytogenetics groups were considered: favorable (13q deletion in isolation and no alteration) and unfavorable outcomes (trisomy 12, 17p13 deletion, 11q22 deletion and two simultaneous alterations).The unfavorable alterations were more frequently seen among young individuals (<60y). There were more females (70 percent) than males in this group (p=0.04). In relation to the Binet's staging system, patients with unfavorable cytogenetic alterations, tended to be B and C stages, while in the favorable group prevailed patients in stage A. Additionally, patients with poor prognostic cytogenetics tended to express CD38 and ZAP-70 proteins.

A leucemia linfocítica crônica (LLC) é o tipo de leucemia mais prevalente no Ocidente e é caracterizada por curso clínico extremamente variável. O objetivo deste estudo foi detectar as anomalias cromossômicas mais freqüentes em pacientes com LLC, empregando a técnica FISH, e correlacioná-las com idade, sexo, estádio clínico, expressão de CD 38 e ZAP-70. Foram encontradas alterações cromossômicas em 51,7 por cento dos pacientes. A mais freqüente foi a del 13q14, observada em 34,5 por cento dos casos e que esteve associada a outras anomalias em 17,2 por cento. Deleção 17p13 foi encontrada em 17,2 por cento e trissomia 12 em 13,8 por cento (isolada em 6,9 por cento e associada à del 13q14 em 6,9 por cento). Deleção 11q22 foi observada em um caso em concomitância à del 13q14. Para melhor avaliar a relação entre alteração cromossômica e outros fatores prognósticos em LLC, dois grupos citogenéticos foram considerados: favorável (deleção 13q isolada e ausência de alterações) e desfavorável (trissomia 12, deleção 17p13, deleção 11q22 e duas anomalias simultâneas). As alterações desfavoráveis foram mais freqüentemente observadas em indivíduos jovens (<60 anos) e em mulheres (70 por cento)(p=0,04). Em relação ao sistema de estadiamento de Binet, houve tendência dos pacientes com alterações cromossômicas desfavoráveis apresenteram-se nos estágios B e C enquanto no grupo favorável prevaleceram aqueles com estágio A. Em adição, pacientes com achados citogenéticos de prognóstico desfavorável tiveram tendência a expressar proteínas CD 38 e ZAP-70.

Citogenética e biologia molecular em leucemia linfocítica crônica / Cytogenetics and molecular biology in chronic lymphocytic leukemia

O estudo das alterações cromossômicas em LLC é importante no auxílio ao diagnóstico, quando da identificação de doença clonal e no diagnóstico diferencial com outras linfoproliferações; no acompanhamento evolutivo ao permitir a detecção de alterações adicionais; na escolha terapêutica, como, por exemplo, na presença de del(17p) que confere resistência à terapia; no monitoramento do tratamento, ao permitir a avaliação de doença residual ou no diagnóstico da transformação (Síndrome de Richter). A citogenética oferece evidências de significado prognóstico, assim como o melhor entendimento da doença. O estudo pode ser feito por cariótipo, que detecta alteração em um terço dos casos, ou por FISH, que aumenta substancialmente esta porcentagem. FISH associada a outros critérios prognósticos (estado de mutação, ZAP-70, CD 38, etc) tem permitido a melhor identificação de pacientes com pior prognóstico. As anomalias mais comuns são: trissomia 12, que confere mediana de sobrevida de 9 anos; translocação ou deleção do braço longo do 13 (t/del(13q)), que confere prognóstico favorável e sobrevida de 11 anos; alterações envolvendo braço longo do 11, na banda q22-23 (11q22-23), com sobrevida de 6,6 anos; deleção do braço curto do 17 (del(17p)), com sobrevida de 2,5 anos; deleção do braço longo do 6 (del(6q)), e translocação envolvendo braço longo do cromossomo 14 (t(14q)), perfazendo cerca de 60 por cento das alterações. Dada à importância da citogenética e informações prognósticas, é recomendável que todos os pacientes com LLC sejam submetidos a estudo por FISH e cariótipo por banda G, nas diferentes fases da doença.

The analysis of chromosomal abnormalities in chronic lymphocytic leukemia is important at diagnosis, since it allows the identification of a malignant clone as well as helping in the differentiation of other lymphoproliferative disorders; at follow up, in order to permit the detection of additional abnormalities; in the therapeutic decision, since the presence of del(17p) means resistance to treatment; in treatment monitoring as it allows the detection of residual disease or the diagnosis of transformation (Richter's transformation). Cytogenetics offers prognostic information and a better understanding of the disease. The analysis can be made by conventional G banding karyotyping, which detects around one third of abnormal cases or by FISH, which increases the rate of abnormality detection to 82 percent. FISH together with other prognostic criteria (mutation status, ZAP-70, etc) has allowed a better prognostication. The most frequent abnormalities are: trisomy 12 (+12), with a median survival of 9 years; translocation or deletion of 13q (t/del(13q)) with favorable prognosis and median survival of 11 years; deletion or translocation of 11q22-23, with 6.6 years of median survival; deletion of short arm of chromosome 17, del(17p), with median survival of 2.5 years; and deletion of 6q, translocation of 14q, giving a total of around 60 percent of the total abnormalities. Considering the importance of cytogenetics and prognostic information, every chronic lymphocytic leukemia patient should undergo FISH and karyotype evaluations, at diagnosis and during the follow up.

Leucemia mielóide aguda t(8; 21): freqüência em pacientes brasileiros / Acute myeloid leukemia with t(8; 21): frequency among Brazilians

A leucemia mielóide aguda (LMA) com diferenciação e t(8;21) ou LMA M2 com t(8;21), pela classificação FAB, tem sido descrita entre 6 por cento e 12 por cento dos casos nas grandes séries. Em nosso meio há poucas descrições com números expressivos de casos. O objetivo do presente trabalho foi avaliar qual a freqüência de t(8;21) dentre 190 casos de LMA, ao diagnóstico. Foram observados 13 (6,8 por cento) casos com t(8;21)(q22;q22), a idade mediana foi de 30 anos (variando de 3 a 64 anos), sendo que seis (46,2 por cento) pacientes tinham menos que 21 anos e relação M:F de 0,8:1 (seis homens e sete mulheres).

Detection of trisomy 12 by fluorescent in situ hybridization (FISH) in chronic lymphocytic leukemia

A leucemia linfocítica crônica (CLL) apresenta incidência variável de anomalias de cariótipo devido às dificuldades em se obter mitose para análise. Desde a introduçäo da citogenética molecular (FISH = hibridaçäo in situ por fluorescência) usando sonda centromérica para o cromossomo 12 foi possível detectar uma maior porcentagem de casos com trissomia 12. O objetivo deste trabalho foi de detectar trissomia 12 por FISH (sonda alfa satélite) em 13 pacientes com CLL cujos cariótipos por banda G haviam sido normais ou sem resultado. Três pacientes apresentaram trissomia 12 por este método com uma porcentagem de células trissômicas variando de 55,5 a 79 por cento, demonstrando que a FISH é um método sensível e altamente específico para detecçäo de trissomia 12.

Langerhans cell histiocytosis

The authors present a rare case of Langerhans cell histiocytosis in a 31 year old female patient with vulvar, peri-anal and oral lesions, diabetes insipidus, pulmonary skin and bone infiltrations. Skin biopsy immunohistochemistry presented positive S100 protein and vimentine, but the diagnosis was done with the demonstration of Birbeck granules with eletronic mucroscopy. The treatment was based on systemical chemotherapy although vulvar lesion has a bad response to chemotherapy.